Az antibiotikumok alkalmazásakor a cél a kórokozó baktériumok elpusztítása. Az antibiotikumok azonban nem válogatnak, és a patogének célzott elpusztításán túl a bélflóra számos egyéb baktériuma is az antibiotikum-terápia áldozata lesz (2, 3). Az intesztinális mikrobiomban bekövetkező markáns változások, a számbeli és diverzitásbeli csökkenés, vagyis az eubiózist felváltó diszbiózis számos következménnyel jár, amik közül az egyik leggyakoribb a hasmenés.
A „Jótékony” bélbaktériumok pusztulása
A bélflóra baktériumai fontos szerepet töltenek be az emésztési folyamatban, ugyanis ezek a bélbaktériumok olyan enzimeket termelnek, amik előállítására az emberi szervezet nem képes; ilyenek például a ballasztanyagok bizonyos mértékű hasítására képes bakteriális enzimek. Az anaerob bélbaktériumokat elpusztító antibiotikumok adagolásának egyik következménye – a jótékony baktériumok elpusztítása révén − ezeknek a bakteriális emésztőenzimeknek a hiánya lesz. Az enzimhiány miatt a szénhidrátok jelentős része emésztetlenül marad a bélben, ami fokozza a vízbeáramlást a béllumenbe. A következmény az ozmotikus hasmenés (2).
Az antibiotikum-szedéssel összefüggő hasmenés bármely szisztémásan adagolt antibiotikum hatására kialakulhat, azonban az gyakoribb az anaerob baktériumok ellen (is) ható antibiotikumok alkalmazásakor, így a penicillineknél, a cefalosporinoknál és a klindamicinnél. A széles hatásspektrumú antibiotikumokból mindössze egyetlen adag bevétele is elegendő lehet ahhoz, hogy a bélflóra egyensúlya jelentős mértékben megbillenjen, és fellépjen a hasmenés – mint mellékhatás.
A patogén baktériumok térnyerése
Az antibiotikum-terápiával járó hasmenés veszélyes formáját jelenti a Clostridium difficile -asszociált hasmenés. A C. difficile fakultatív patogén baktérium, azaz bizonyos körülmények között kórokozóvá válhat. A C. difficilé -t több egészséges ember is hordozza tünetek nélkül, mivel a bélflóra többi tagja kordában tartja ennek a baktériumnak a szaporodását, és kivédi az esetleges túlszaporodása okozta fertőzést. Az antibiotikumok szedése a – bélflóra egyensúlyának megbomlásán keresztül – megszüntetheti azt a gátat, ami korábban korlátok közé szorította a C. difficilé -t, így az súlyos fertőzésbe torkolló elszaporodásba kezdhet.
A C. difficile toxinjai pseudomemb ranosus colitis kialakulásához vezethetnek, ami véres hasmenéssel, görcsös hasi fájdalmakkal, lázzal járhat együtt. Mindez perforációhoz és alapvető szervi funkciók megszűnésével járó életveszélyes állapothoz vezethet.
A C. difficile okozta kórképek rizikója az életkor előrehaladtával nő. Idős, többféle betegségben is szenvedő egyéneknél a halálozási ráta a 25%-ot is eléri. A C. difficile -fertőzés felismerését nehezíti, hogy a tünetei általában csak néhány hét elteltével lépnek fel, azaz akkor, amikor az antibiotikum szedését már abbahagyta a beteg. Míg korábban a klindamicin szedése jelentette a legmagasabb rizikót a C. difficile -fertőzések szempontjából, ma a cefalosporinok és a fluorokinolon típusú antibiotikumok vezetnek ebben a vonatkozásban (2, 3).
Prevenciós és kezelési leHetőségek
Az antibiotikumok szedésével társuló hasmenés esetén kerülendő a bél motilitását csökkentő készítmények (ld. loperamid) adása, ez ugyanis gátolja a patogén mikroorganizmusok kiürülését a szervezetből. Hasonlóképpen kontraindikált az antiszekretorikus hatású racekadotril szedése.
Az antibiotikum-terápiával összefüggő hasmenés esetén lényeges az elvesztett folyadék pótlásáról gondoskodni. Emellett, a bélflóra egyensúlyának minél gyorsabb helyreállítása érdekében probiotikumtartalmú készítmények szedése javasolható. Ezeknek a probiotikus szereknek az adagolását minél korábban, lehetőleg már az antibiotikum-kúrával együtt ajánlott megkezdeni (2, 4).
Antibiotikum okozta hasmenés ellen: probiotikum
Mivel az antibiotikum-asszociált hasmenés hátterében az intesztinális mikrobiom egyensúlyvesztése áll, a panaszok oki kezelésében azok a készítmények kapnak szerepet, amik a bélflóra eubiózisának a visszaállítását támogatják. A probiotikumok különféle hatásmechanizmusok révén járulhatnak hozzá a bélflóra normalizálásához. Az immunrendszer modulálása/stimulálása, a tápanyagokért való versengés, a patogének epiteliális és mukozális „kihorgonyzódásának” és epiteliális inváziójának a gátlása mellett antimikrobiális anyagok előállítása is szerepel a lehetséges hatások között. Továbbá, különféle vitaminok előállítása is köthető a jótékony bélbaktériumokhoz; a Bacillus clausii például elsősorban a B-vitamin-csoport termelésére képes (4, 5, 7).
Vizsgálatokban igazolt hatásosság
A probiotikumok hasmenés – akut hasmenés, antibiotikum-asszociált hasmenés - kezelésében mutatott hatásosságát széleskörű vizsgálatok támasztják alá.
A gyermekkori akut hasmenés vonatkozásában példaként hozható az a 2018-as metaanalízis, ami szerint a Bacillus clausii szignifikánsan csökkenti a székletürítési gyakoriságot és a lerövidíti a hasmenéses időszak, illetve az esetlegesen szükséges kórházi kezelés hosszát (6).
Klinikai vizsgálatok és metaanalízisek sora igazolja azt, hogy a pro bio ti kumok kedvező hatásúak az antibiotikum-szedéssel összefüggő hasmenés kivédésében és kezelésében. Úgy tűnik, hogy a probiotikumok kedvező hatása életkorfüggő, a legmarkánsabb pozitív hatás a gyermekkorú betegpopulációnál mutatható ki (1, 4, 5).
Nemzeti guideline-ok és nemzetközi szakmai szervezetek, köztük az Európai Gyermek-gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGHAN) is támogatja a probiotikumok antibiotikum okozta hasmenés prevenciójára való alkalmazását (1, 4, 5).
Egy 17 vizsgálat (n=3631) eredményeit összegző metaanalízis alapján a probiotikumok alkalmazása 51%kal csökkentheti az antibiotikumok okozta hasmenés kockázatát (RR 0,49; 95 % CI 0,36−0,66) anélkül, hogy jelentős mellékhatás-kockázattal kelljen számolni (1). Ez alapján a metaanalízis alapján a L. rhamnosus GG és a S. boulardii alkalmazása bizonyult a leghatékonyabbnak (1).
A gyermekeknél (1−18 év) végzett probiotikum-alkalmazást illetően egy Cochrane-elemzés (33 vizsgálat, n=6352) számol be a hasmenés kockázatának szignifikáns csökkenéséről. Míg a kontrollcsoportban az antibiotikum-terápiát követően a betegek 19%-ánál alakul ki hasmenés, addig ez az arány 8%-ra csökken, ha probiotikumkezelésben részesülnek a gyermekek. A probiotikum alkalma zás sal járó mellékhatások ebben az esetben is elhanyagolhatóak. Mindössze a kezelt gyermekek 4%-ánál lépett fel mellékhatás, szemben a kontrollcsoportban tapasztalt 6%-os mellékhatás-gyakorisággal. A leggyakoribb tapasztalt mellékhatások között a bőrkiütések, a hányinger, a puffadás és a székrekedés említhetők (5). Megjegyzendő, hogy immunszuppresszált egyéneknél kockázatokat hordozhat magában a probiotikumok alkalmazása, így esetükben óvatosságra intenek a szakemberek (5).
Nemcsak a megelőzésben, de a már kialakult hasmenés kezelésében is előnyös a probiotikumadagolás. Ma már evidenciák támogatják azt, hogy a hasmenés időtartama körülbelül egy nappal lerövidíthető a probiotikumos kezelésekkel (5).
Mit, mikortól, mennyit?
Lényeges kérdés, hogy milyen probiotikus törzsek alkalmazása javasolt, és mekkora számú mikroorganizmusnak kell jelen lennie a hatás érdekében.
A különféle vizsgálatok többféle probiotikumtörzsnél is igazolták az antibiotikum-szedéssel összefüggő hasmenés kivédését. Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Clost ridium butyricum, Lactobacilli spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cre moris, Saccharomyces spp., illetve Strepto coccus spp. önmagában vagy kombinációban való alkalmazása esetén is születtek pozitív eredmények (1, 4, 5).
Lényeges, hogy az alkalmazott törzs a gyomorsav és az epesavak hatásának ellenálló legyen, és per os adagolva is eljusson a hatás helyére. Példaként említhetők a Bacillus clausii spórák, amik mind a kémiai, mind a fizikai hatásoknak nagymértékben ellenállnak, és sértetlenül érik el a béltraktust, ahol metabolikusan aktív vegetatív formává alakulnak (7).
Úgy tűnik, hogy legalább napi 5×109 kolóniaformáló egység (CFU) dózisban kell adagolni a probiotikumokat ahhoz, hogy azok kedvező hatása megmutatkozhasson. Egyes vizsgálatok valószínűsítik a dózisfüggést, vagyis a magasabb CFU bevitelhez kifejezettebb védőhatást kötnek (4). Lényeges, hogy az első adag antibiotikum bevételéhez viszonyítva minél korábban (már az antibiotikum-kezelés alatt, annak kezdetén) megkezdődjön a probiotikumok adagolása. Kimutatták, hogy a korábban megkezdett probiotikumkezelés hatásosabban csökkenti a hasmenés és a C. difficile -infekció rizikóját, mint a később megkezdett (4).
Irodalom
- Blaabjerg s, artzi dm, aabenhus r. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in outpatients – a systematic review and metaanalysis. antibiotics 2017;6:21.
- Durchfall. Unangenehmne Nebenwirkung. www.ptaforum.pharmazeutische-zeitung.de; 2020. szept. 1.
- One course of antibiotics disrupts gut microbiome for a year. www.medicalnewstoday. com; 2020. szept. 1.
- Agamennone V, krul cam, rijkers G, kort r. a practical guide for probiotics applied to the case of antibiotic-associated diarrhea in the Netherlands. bmc Gastroenterol. 2018;18:103.
- Guo Q, Goldenberg Jz, Humprey c, dib re Johnston bc. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. cochrane database syst. rev. 2019; art. No.:cd004827.
- Ianuro G, rizzatti G, Plomer m, lopetuso l, scaldaferri f, franceschi f et al. bacillus clausii for the treatment of acute diarrhea in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients 2018; 10:1074.
- www.ogyei.gov.hu; 2020. szept. 18.
